申

请

人

信

息

公民

姓  名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

法人/

其它组织

名    称

组织机构代码

营业执照信息

法定代表人或负责人

联系人姓名

联系人电话

联系人

电子邮箱

申请人签名或者盖章

申请时间

所

需

信

息

情

况

所需信息的内容描述

所需信息的用途描述

所需信息的指定提供方式（可多选）

□纸面

□电子邮件

□光盘

□磁盘

获取信息的方式（可多选）

□邮寄

□快递

□电子邮件

□传真

□自行领取/当场阅读、抄录

□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式。